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社会医疗保险热点问题简答(一)
作者:  来源:  发布时间:2014年01月07日 00:00  浏览次数:
一、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构?
1.参保老师可选择3所省直定点医疗机构的综合医院、1所中医院和校医院就医。(如三个综合性医院可以是齐鲁医院、省立医院、千佛山医院;一个中医院可选择省中医,社区医院可选择校医院)所选医院尽量考虑到就近就医的原则。
2.省直医疗保险采用医保信息系统自动默认的方式确定个人所选择的就医机构。为保证教师能在自己选择的医疗机构就医,请及早到个人所选择的3所综合医院、1所中医院进行刷卡确认。
需要调整门诊定点医疗机构的,原则上需在下个医疗年度申请调整。
如需与银行进行业务关联以方便日后就医付费者,可到农业银行进行关联激活。
3.属于专科疾病的,可到定点专科医院门诊自行选择就医。
4.急症就医原则上不受定点范围限制。
二、医保卡内费用及使用问题
1.医保卡内费用
根据单位所购险种、在职和退休状态、年龄等因素,由省社保局每月定期按标准向医保卡划拨费用。医保卡密码为123456(可自行修改密码)。
2、到定点医院普通门诊就医的基本程序
(1)持卡就医 : 携带社保卡、病历就医
(2)定点就医:到个人自愿选择的定点医院就医
(3)专门结算:医疗费审核、结算要到医院专用窗口。
(4)支付方式 :每个医疗年度内统筹基金起付标准1500元内费用,先由个人账户或自费支付(住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分),超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。统筹基金支付的费用由医院记帐,个人分担部分可现场支付现金或用社保卡支付。
统筹基金最高支付限额(封顶线)是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额(4500元)。
3.门诊医疗保险待遇
门诊费(包括急诊、留观)统筹基金和个人支付医疗年度内分段核算。
  4、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的?
 参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用。门诊(含急诊、急诊留院观察)费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担。
(1)1500元以下费用全部自理,个人刷社保卡由账户支出或现金支付。
(2)1500元以上费用部分,统筹基金按比例支付.三级医疗机构在职职工自负25%;退休人员自负20%;建国前老工人自负15%。 二级以下机构上述比例分别下浮5个百分点。统筹基金支付设最高限额4500元(统筹基金支付部分的累计数)。
(3)大额医疗费补助用于统筹基金最高支付限额以上的部分,按50%比例进行补助,最高补助2000元。
(4)补充医疗保险按80%用于补助门诊起付标准以上的个人负担部分。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。
三、医保就医需注意的问题
1.医保取药的限制
使用社保卡普通处方每次取药限制7日用量,急诊处方每次限制3日用量,部分慢性病处方可放宽到两周医药量。
每张处方在职职工原则上不超过80元,退休人员不超过100元。
2.药店购药的费用问题
持社保卡到药店购药,可以使用卡内资金支付,但是所有花费不作为个人1500元的基数统计到个人就医记录里。若要享受统筹基金按比例支付,仍然需要在定点医疗机构自付1500元以后才能享受相关待遇。
3.非医保范围内的诊疗及药费
医保范围以外的自费药物及诊疗项目可以使用卡内资金支付,但是所有费用仍然不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。
4.社区医院就医的费用
只能到省医保定点的社区医院看病及治疗,否则费用自理。
社保就医不允许每天多次在不同医院取药,但允许通过社区医院转诊到上级医院就医,诊断后经医院转诊再到社区医院进行治疗。注意必须有医院转诊单和病例记录。
5.个人在就医过程中出现非常理诊治、一天内多处就医、超规定取药等违反社保规定的情况,将会使个人进人社保灰名单。将不再享受统筹基金的比例支付。全年实行自费,年终有社保办审核报销。所涉及的医生及医院将受到取消社保资质的处理。

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发布日期:2014-01-07  浏览次数:
一、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构?
1.参保老师可选择3所省直定点医疗机构的综合医院、1所中医院和校医院就医。(如三个综合性医院可以是齐鲁医院、省立医院、千佛山医院;一个中医院可选择省中医,社区医院可选择校医院)所选医院尽量考虑到就近就医的原则。
2.省直医疗保险采用医保信息系统自动默认的方式确定个人所选择的就医机构。为保证教师能在自己选择的医疗机构就医,请及早到个人所选择的3所综合医院、1所中医院进行刷卡确认。
需要调整门诊定点医疗机构的,原则上需在下个医疗年度申请调整。
如需与银行进行业务关联以方便日后就医付费者,可到农业银行进行关联激活。
3.属于专科疾病的,可到定点专科医院门诊自行选择就医。
4.急症就医原则上不受定点范围限制。
二、医保卡内费用及使用问题
1.医保卡内费用
根据单位所购险种、在职和退休状态、年龄等因素,由省社保局每月定期按标准向医保卡划拨费用。医保卡密码为123456(可自行修改密码)。
2、到定点医院普通门诊就医的基本程序
(1)持卡就医 : 携带社保卡、病历就医
(2)定点就医:到个人自愿选择的定点医院就医
(3)专门结算:医疗费审核、结算要到医院专用窗口。
(4)支付方式 :每个医疗年度内统筹基金起付标准1500元内费用,先由个人账户或自费支付(住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分),超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。统筹基金支付的费用由医院记帐,个人分担部分可现场支付现金或用社保卡支付。
统筹基金最高支付限额(封顶线)是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额(4500元)。
3.门诊医疗保险待遇
门诊费(包括急诊、留观)统筹基金和个人支付医疗年度内分段核算。
  4、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的?
 参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用。门诊(含急诊、急诊留院观察)费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担。
(1)1500元以下费用全部自理,个人刷社保卡由账户支出或现金支付。
(2)1500元以上费用部分,统筹基金按比例支付.三级医疗机构在职职工自负25%;退休人员自负20%;建国前老工人自负15%。 二级以下机构上述比例分别下浮5个百分点。统筹基金支付设最高限额4500元(统筹基金支付部分的累计数)。
(3)大额医疗费补助用于统筹基金最高支付限额以上的部分,按50%比例进行补助,最高补助2000元。
(4)补充医疗保险按80%用于补助门诊起付标准以上的个人负担部分。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。
三、医保就医需注意的问题
1.医保取药的限制
使用社保卡普通处方每次取药限制7日用量,急诊处方每次限制3日用量,部分慢性病处方可放宽到两周医药量。
每张处方在职职工原则上不超过80元,退休人员不超过100元。
2.药店购药的费用问题
持社保卡到药店购药,可以使用卡内资金支付,但是所有花费不作为个人1500元的基数统计到个人就医记录里。若要享受统筹基金按比例支付,仍然需要在定点医疗机构自付1500元以后才能享受相关待遇。
3.非医保范围内的诊疗及药费
医保范围以外的自费药物及诊疗项目可以使用卡内资金支付,但是所有费用仍然不能作为1500元的基数统计到个人就医记录里。
4.社区医院就医的费用
只能到省医保定点的社区医院看病及治疗,否则费用自理。
社保就医不允许每天多次在不同医院取药,但允许通过社区医院转诊到上级医院就医,诊断后经医院转诊再到社区医院进行治疗。注意必须有医院转诊单和病例记录。
5.个人在就医过程中出现非常理诊治、一天内多处就医、超规定取药等违反社保规定的情况,将会使个人进人社保灰名单。将不再享受统筹基金的比例支付。全年实行自费,年终有社保办审核报销。所涉及的医生及医院将受到取消社保资质的处理。

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